脑血管病相关定义及疾病负担

• 相关定义
  • 脑血管病：各种原因致脑血管病变或血流障碍引起的脑部疾病总称，常见急性脑血管病有脑梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血和颅内静脉血栓形成
  • 缺血性脑血管病
    • 脑梗死：又称缺血性卒中，脑局部血液循环障碍致神经功能缺损综合征，症状持续至少 24 小时或有新发脑梗死灶
    • 短暂性脑缺血发作（TIA）：脑或视网膜局灶性缺血致短暂性神经功能缺损发作，症状多 1 - 2 小时恢复，影像学无急性脑梗死证据
  • 出血性脑血管病
    • 脑出血：原发性非创伤性脑实质内出血
    • 蛛网膜下腔出血（SAH）：脑底部或脑表面血管破裂，血液流入蛛网膜下腔引起的卒中
  • 颅内静脉血栓形成（CVT）：多种病因致脑静脉或静脉窦回流受阻的血管疾病
• 疾病负担
  • 发病与死亡情况：2019 年我国每年新发卒中约 394 万例，现患患者达 2800 多万人；2021 年因卒中死亡占总死亡的 23％
  • 人群与地域差异：首发卒中平均年龄 66 岁，男性居多，农村发病率、患病率和死亡率高于城市；东北地区标化发病率和死亡率居前，华中地区标化患病率最高
  • 趋势与挑战：过去三十年，过早死亡负担下降，残疾负担上升；脑出血和 SAH 指标下降，缺血性卒中发病率和患病率增长；未来卒中负担可能快速增长

脑血管病急救

• 提高早期识别能力
  • “中风 120”口诀：“1”指不对称脸，“2”指单侧手臂无力，“0”指讲话不清晰，有症状即拨打 120
  • “BEFAST”口诀：“B”为平衡丧失，“E”为视力变化，“F”为面部不对称，“A”为手臂无力麻木，“S”为言语含混，“T”强调时间重要，有症状立即拨打急救电话
• 优化院前急救流程
  • 提升能力：完善急救医疗服务体系，衔接各环节
  • 转运要求：尽量在再灌注时间窗内转至有救治能力的医院
  • 技术应用：采用移动和远程医疗技术，实现“上车即入院”
• 提高院内救治效率
  • 畅通通道：建立多学科协作机制，制定和执行治疗方案
  • 缩短时间：缩短入院到治疗的时间，提高救治效果

脑血管病预防

• 人群脑血管病风险评估
  • 评估人群：35 岁以上、有 1 个及以上主要危险因素的高危人群
  • 评估内容：重点评估可干预危险因素，如高血压、糖尿病等及不健康生活方式
  • 评估模式
    • 筛查方式：结合实际开展筛查，创新机会性筛查模式
    • 社区管理：通过社区设施测量监测指标，建立维护健康档案，提取信息并干预
    • 自我评估：鼓励居民利用评估模型自我评估
    • 签约服务：家庭医生定期评估患者危险因素水平和管理状况
• 基于个体水平的脑血管病预防策略
  • 脑血管病危险因素控制
    • 高血压控制：血压控制目标因人群而异，患者应坚持生活方式干预，中危及以上者启动药物治疗，可联合用药
    • 糖尿病管理：高危人群定期检测血糖，患者控制目标明确，生活方式干预贯穿始终，必要时药物治疗
    • 血脂异常干预：高危人群定期检测血脂，以 LDL - C 为首要控制指标，生活方式干预为基础，效果不佳时药物干预并随访
    • 心房颤动筛查治疗：加大筛查力度，用评分评估风险，基于结果抗凝等治疗
    • 不健康生活方式干预
      • 体重管理：保持 BMI 在 18.5 - 23.9kg／㎡，超重肥胖者合理减重
      • 戒烟限酒：吸烟者戒烟，饮酒者限酒或戒酒
      • 合理膳食：膳食多样，控制盐、糖摄入，保证营养
      • 适量运动：保持规律运动，结合多种形式，适度量力
      • 心理平衡：保持心理健康
  • 脑血管病二级预防策略
    • 脑出血的二级预防：控制高血压，目标值＜130／80mmHg
    • 缺血性卒中和 TIA 的二级预防
      • 病因诊断及危险分层：通过多种手段病因分型，用评分评估风险
      • 针对病因的药物治疗
        • 非心源性缺血性卒中：抗血小板治疗，单药或联合用药
        • 心源性缺血性卒中：抗凝治疗，依情况选药并监测 INR
        • 其他病因：针对不同病因采取不同治疗
      • 手术干预：符合条件者可选择手术，＜50％狭窄不推荐
  • 脑血管病的组织化管理
    • 管理作用：发挥各级机构作用，提供个体化照护
    • 管理内容：监测危险因素，监督执行策略，识别处理并发症
    • 转诊情况：多种情况需转诊至有救治能力的机构

缺血性卒中和 TIA 的临床管理

• 临床表现
  • 缺血性卒中：急性起病，有局灶性和全脑症状
  • TIA：症状与缺血性卒中相似，持续短，可反复发作
• 临床诊断及辅助检查
  • 影像学评估：不同时间和病情的患者完善相应检查评估治疗指征
  • 实验室及电生理检查：疑似卒中立即检查血糖等项目，无特殊情况不延误再灌注治疗
• 主要治疗措施
  • 再灌注治疗
    • 静脉溶栓治疗：发病 4.5 小时内无禁忌证者尽快溶栓，时间不明或 4.5 - 24 小时结合评估，选合适药物
    • 血管内机械取栓治疗
      • 适用于颅内外大血管闭塞患者
      • 6 小时内前循环大动脉闭塞特定条件患者应行此治疗
      • 6 - 24 小时前循环梗死患者依缺血半暗带评估选择
      • 24 小时内特定 ASPECTS 或梗死核心患者可获益
      • 24 小时内后循环梗死充分评估后考虑
  • 抗栓治疗
    • 非心源性卒中 24 - 48 小时内启动抗血小板治疗
    • 静脉溶栓者 24 小时后启动抗血小板治疗
    • 特定轻型缺血性卒中和高危 TIA 24 小时内双联抗血小板 21 天后单药
    • CYP2C19 功能缺失等位基因携带者特定方案更有效
    • 心源性卒中尽早启动抗凝治疗
  • 血压管理
    • 密切监测血压
    • 24 小时内血压升高先处理诱因，特定情况降压避免急降
    • 再灌注治疗者血压要求及后续血压控制
  • 强化降脂治疗
    • 非心源性缺血性卒中或 TIA 患者用高强度他汀
    • 依临床特征确定降脂种类及强度
  • 外科手术治疗
    • 恶性大脑中动脉闭塞伴高颅内压必要时去骨瓣减压

脑出血临床管理

• 临床表现
  • 急性发病，多无预兆，少数有前驱症状
  • 有局灶性神经功能缺损及其他症状，严重者意识障碍
• 临床诊断及辅助检查
  • 据临床特征及检查明确病因
  • 完善头颅 CT/MRI 确定情况
  • 中青年患者必要时行 CTA/MRA、DSA 检查
• 主要治疗措施
  • 血压管理
    • 发病后降压并依病情调整
    • 依因素选药调量
  • 颅内压管理
    • 患者卧床，抬高床头，监测变化
    • 用甘露醇或高渗盐水降颅压并监测
    • 效果不佳有脑疝风险时外科治疗
  • 止血治疗
    • 停用抗凝和抗血小板药物
    • 抗凝相关脑出血选逆转剂
    • 不常规用特异性止血药物
  • 外科治疗
    • 幕上脑出血恶化或脑疝时考虑开颅手术
    • 小脑出血特定情况建议手术

蛛网膜下腔出血临床管理

• 临床表现
  • 突发剧烈头痛，可伴其他症状
• 临床诊断及辅助检查
  • 分动脉瘤性和非动脉瘤性
  • 疑诊动脉瘤性尽早 CT/CTA 检查
  • CT 阴性高度怀疑时腰椎穿刺
  • 颅内 DSA 是诊断金标准，必要时重复检查
  • 病情进展复查 CT
• 主要治疗措施
  • 病因治疗
    • 动脉瘤性尽早介入或外科手术，依因素选方式
  • 再出血处理
    • 绝对卧床，控制血压，避免诱因
  • 脑动脉痉挛及迟发性脑缺血处理
    • 尽早用尼莫地平预防
  • 脑脊液引流及脑积水处理
    • 未处理动脉瘤前慎重引流
    • 处理后出血量大多或急性脑积水时引流

颅内静脉血栓形成临床管理

• 临床表现
  • 起病方式多样
  • 有头痛及其他症状
• 临床诊断及辅助检查
  • 影像学检查
    • 首选 CT/CTV 和 MRI/MRV 初步诊断
    • 磁敏感成像技术提高诊断率
    • MRI 特殊序列鉴别狭窄
    • 必要时 DSA 检查
  • 腰椎穿刺检查
    • 明确颅内压及辅助病因诊断
  • 实验室检测
    • 常规血液学及脑脊液检查
    • D - 二聚体参考价值
    • 特定患者行血栓形成倾向检查
• 主要治疗措施
  • 病因治疗
    • 感染性用抗生素清除感染源
    • 非感染性治疗原发病
    • 停用相关药物
  • 抗凝治疗
    • 急性期首选低分子肝素
    • 急性期后改口服抗凝药
    • 疗程依情况而定
  • 颅内压管理
    • 采取措施降低颅内压
    • 谨慎选择血管内治疗
  • 外科处理
    • 意识障碍加重或脑疝时去骨瓣减压伴或不伴血肿清除

脑血管病并发症处理

• 颅内压增高
  • 病因治疗为主，有其他治疗措施
• 发热
  • 物理或药物降温，必要时抗感染
• 血糖异常
  • 监测血糖，高时降糖避免低血糖
• 吞咽障碍和营养不良
  • 尽早评估，吞咽困难者早期营养支持
• 卒中相关肺炎
  • 做好预防，必要时用抗生素
• 上消化道出血
  • 对症治疗，必要时采取多措施
• 泌尿系感染
  • 避免留置导尿管，合理用抗生素
• 深静脉血栓形成和肺栓塞
  • 早期评估，未发生鼓励活动
  • 发生时用抗凝药，必要时外科治疗
• 癫痫
  • 个体化评估，规范用药，不长期预防
• 卒中后情感障碍
  • 早期筛查诊断治疗，药物结合非药物治疗

脑血管病护理

• 护理人员要求
  • 具备专科知识技能，定期继续教育
  • 掌握评估及操作技术
• 缺血性卒中静脉溶栓护理标准
  • 基本护理要求
    • 用口诀评估，启动绿色通道
    • 遵循到院到给药时间原则
    • 溶栓前后监测变化
  • 静脉溶栓护理要点
    • 溶栓前检测准备
    • 配合治疗，监测病情
    • 溶栓后评估吞咽风险
• 脑血管病的住院护理
  • 定时监测评估，调整护理计划
  • 早期体位管理
  • 加强巡视，尽早康复训练
  • 防止并发症
  • 预防识别并发症，对症处理
  • 观察用药反应
  • 落实围手术期护理
  • 成立延续性护理团队随访

脑血管病康复

• 康复管理模式
  • 早期康复
    • 急性期患者收住特定科室
    • 病情稳定后尽早康复
  • 恢复期康复
    • 亚急性期后转康复科室或医院
  • 慢性期康复
    • 慢性期转社区或家庭
    • 采用全科团队管理模式
• 康复团队及康复方案
  • 多学科人员协作
  • 康复医师评估制定方案
• 主要神经及相关功能障碍的康复
  • 运动功能障碍
    • 康复前评估
    • 采用多种康复措施及辅具
  • 吞咽障碍
    • 营养干预
    • 摄食训练
    • 吞咽器官功能训练
    • 吞咽辅助疗法
    • 神经刺激技术
  • 构音障碍
    • 松弛训练
    • 呼吸训练
    • 发音器官感觉运动训练
    • 语音训练
    • 言语速度控制训练
  • 失语症
    • 言语和语言治疗
    • 强制诱导性语言治疗
    • 计算机辅助康复治疗
    • 团体治疗
    • 音乐治疗
  • 感觉障碍
    • 反复触摸感知训练
    • 震动刺激
    • 经皮神经电刺激
    • 间歇性气压治疗
    • 镜像疗法
    • 虚拟现实技术
  • 认知功能障碍
    • 筛查认知状态
    • 丰富环境促进康复
    • 运动锻炼促进康复
    • 必要时药物治疗
  • 肩关节半脱位
    • 保持肩胛骨和肱骨头正确位置
    • 使用肩关节局部支撑装置
    • 神经肌肉电刺激
    • 运动疗法
  • 肩手综合征
    • 早期预防
      • 适当活动
      • 正确肢位摆放
    • 早期干预
      • 物理治疗
      • 主动和被动运动
      • 药物治疗

公众健康教育

• 患者
  • 医务人员开具健康教育处方
  • 针对性健康指导
• 照护者
  • 健康讲座科普
  • 科普宣传册科普
  • 新媒体科普
• 高危人群
  • 测量血压
  • 检测血脂和血糖
  • 推广自测方法
  • 宣传可防可控观念
  • 强调三早重要性
  • 普及预防知识及措施
• 全人群
  • 强化健康责任人意识
  • 提高危险因素认识
  • 倡导健康生活方式
  • 提倡定期体检
  • 系列科普宣传活动
  • 媒体宣传健康知识

自我管理

• 设定目标
  • 制定健康管理计划
  • 设定长短期及危险因素目标值
• 健康生活
  • 制定个性化生活计划
• 规范治疗
  • 慢性病患者遵医嘱
  • 脑血管病患者定期复诊
• 自我监测
  • 设备自测
  • 社区测量
  • 穿戴设备记录
  • 记录指标和服药情况
• 专业指导
  • 寻求社区卫生服务人员指导
  • 评估效果并调整方案